Кава-фильтр: установка, показания, осложнения
Кава-фильтр – это приспособление, устанавливаемое в просвет нижней полой вены (от лат. cava – “полая”), сконструированное специально для задержки тромбоэмболов, перемещаемых к сердцу с током крови. По сути, это – сито, свободно пропускающее кровь и задерживающее плотные частицы диаметром более 2-4 мм.
Актуальность проблемы
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является грозным осложнением и третьей по частоте причиной внезапной смерти после инсультов и инфарктов. Это то, о чем в просторечье говорят: «оторвался тромб».
В основном тромбы возникают в глубоких венах ног на фоне длительной гиподинамии, заболеваний вен, нарушений свертывающей системы крови.
Оторвавшийся из периферической вены тромб перемещается по нижней полой вене вверх в правый желудочек сердца, откуда попадает в легочную артерию и может вызвать закупорку ее ветвей. При этом возникают грозные осложнения, часто приводящие к смерти в первые часы возникновения.
Лечение тромбоза вен нижних конечностей патогенетически довольно ясно: тромб надо убрать хирургическими методами или попробовать растворить медикаментами. Существует множество современных антитромботических препаратов, которые назначаются как для лечения, так и для профилактики тромбоза. Однако количество тромбозов глубоких вен нижних конечностей и связанных с ними осложнений с каждым годом не уменьшается, а только растет.
Если есть предрасположенность к тромбообразованию, сохраняются факторы риска, то патология эта будет возникать снова и снова, несмотря на лечение. Если уже произошла тромбоэмболия легочной артерии, и пациент остался жив, существует большая вероятность повторной ТЭЛА, так как заболевание это рецидивирующее.
Тогда встает вопрос не только лечения тромбоза, но и профилактики тромбоэмболии.
Задержать эмболы на пути к сердцу можно, создав для них механическое препятствие. Около 40 лет назад был предложен метод имплантации фильтра в просвет нижней полой вены. Первые фильтры имели много недостатков конструкции и часто сопровождались осложнениями.
Однако метод с годами получил широкое распространение. Из сложной сосудистой операции методика перешла в разряд малотравматичной чрезкожной манипуляции.
Что представляет собой кава-фильтр?
Современный кава-фильтр – это миниатюрная проволочная конструкция в виде зонтика, песочных часов, или гнезда. Основные требования к имплантам, внедряемым в полость сосуда:
- Устойчивость к коррозии.
кава-фильтры различных конструкций
- Надежная эффективность в улавливании тромбов.
- Обеспечение стабильной гемодинамики.
- Надежная фиксация.
- Простота установки.
- Желательно отсутствие ферромагнитных свойств.
- Простота извлечения в случаях временной установки.
Современные фильтры изготавливаются из:
- Высококачественной стали, покрытой специальной гепариннасыщенной мембраной.
- Титана.
- Нитинола (никелево-титановый сплав).
Кава-фильтры имеют различные размеры и подбираются индивидуально с учетом диаметра нижней полой вены у конкретного больного. Современные фильтры упакованы в специальные носители, которые с помощью проводника доставляются в нужное место установки. Там носитель снимается, фильтр расправляется и фиксируется на месте (или за счет специальных фиксирующих усиков, или за счет упругости конструкции).
Кава-фильтры могут быть:
- Постоянные – устанавливаются навсегда, удаление их невозможно. Такие фильтры плотно фиксируются к стенкам вены, так как имеют на своих опорах микроскопические шипы или усики.
- Съемные – устанавливаются на короткий период, в дальнейшем удаляются. Эти устройства не фиксируются специальными приспособлениями, эти фильтры связаны с проводником, конец которого фиксируется под кожей. С помощью этого проводника фильтр извлекается.
Показания для установки кава-фильтра
На настоящий момент антикоагулянтная терапия (лечение лекарствами, понижающими свертываемость крови) остается главным методом профилактики ТЭЛА при наличии рецидивирующего тромбоза. Имплантация кава-фильтра является несложной операцией, однако проводится только по очень строгим показаниям, и по большей части это связано с невозможностью применения антикоагулянтов.
Абсолютные показания для установки кава-фильтра:
- Противопоказания к терапии антикоагулянтами.
- Неэффективность лечения антикоагулянтами.
- Осложнения, возникшие в процессе лечения.
- Рецидивы тромбоэмболии, несмотря на терапию.
Относительные показания:
- Тромботическая болезнь в комбинации с сердечной недостаточностью.
- Тромболизис при тромбозе глубоких вен.
- Плохая переносимость антикоагулянтов.
- Тромбоз глубоких вен в комбинации с обширными травмами.
- Большие хирургические вмешательства у пациентов с высоким риском тромбоза.
- Протяженные флотирующие тромбы в глубоких венах.
Примечание: Флотирующий тромб – это тромб с небольшой площадью прикрепления к стенке сосуда, омываемый со всех сторон кровью и не перекрывающий полностью просвет вены. Такие тромбы наиболее опасны в плане отрыва и превращения в эмбол.
Противопоказания для установки кава-фильтров
Абсолютные:
- Критическое сужение просвета нижней полой вены.
- Невозможность доступа к нижней полой вене.
Относительные:
- Детский и подростковый возраст.
- Распространение тромбоза на надпочечный отдел нижней полой вены (выше отхождения от нее почечных вен).
- Септическое состояние пациента.
Как устанавливают кава-фильтр?
Перед операцией проводится стандартное обследование, а также ангиографическое исследование – проверяется проходимость и диаметр нижней полой вены, состояние почечных сосудов, выбирается идеальное место доступа.
Операция по установке кава-фильтра относится к высокотехнологичным эндоваскулярным операциям и проводится только в специализированных сосудистых центрах. Операционная должна быть оборудована рентгеноангиографической установкой.
Вмешательство проводится под местной анестезией. Присутствие анестезиолога обязательно. Производится катетеризация бедренной (в паховой области), подключичной, яремной (на шее), реже – локтевой вены. Затем через катетер с помощью гибкого проводника вводится сам фильтр, который упакован в специальный интродьюсер в сложенном состоянии. Под контролем высокочувствительного УЗ-датчика или рентгеновского аппарата проводник продвигается к месту прикрепления в нижней полой вене (обычно это чуть ниже места отхождения почечных вен). Здесь фильтр освобождают от носителя, он расправляется и устанавливается в правильное положение.
Очень важно, чтобы диаметр кава-фильтра соответствовал диаметру нижней полой вены. Так как при слишком маленьких размерах он может переместиться, а при больших – может произойти перфорация стенки вены.
Сама операция длится около 30 мин. Во время неё пациент не ощущает никакой боли.
После операции в течение нескольких дней рекомендуется постельный режим, назначаются антибиотики и гепарин.
Установка кава-фильтра никак не воздействует на причину заболевания. Поэтому пациентам, у которых отсутствуют противопоказания к терапии антикоагулянтами, она проводится и после операции по стандартным схемам.
Осложнения после установки кава-фильтра
Осложнения могут возникнуть уже во время самой операции. Крайне редко, но могут встречаться:
- Кровотечение.
- Пневмоторакс.
- Перфорация вены или артерии.
- Инфицирование.
- Неправильное положение во время установки.
Чем более продолжительное время фильтр находится в организме, тем большее количество осложнений может возникнуть:
тромб в кава-фильтре
- Тромбоэмболия фильтра с развитием окклюзии нижней полой вены.
- ТЭЛА при наличии фильтра.
- Тромбоз почечных вен.
- Тромбоз периферических вен.
- Перфорация стенок вены.
- Перемещение фильтра в правый желудочек сердца.
- Фрагментация фильтра.
- Образование гематомы в забрюшинном пространстве.
- Перфорация аорты, стенки кишки или почечной лоханки.
- Фильтр может быть причиной постоянных болей в поясничной области.
- Временные кава-фильтры с наличием якоря для извлечения, выведенного наружу, могут стать причиной инфицирования и сепсиса.
В некоторых случаях вероятность развития осложнений превышает пользу от установки кава-фильтра. В настоящее время все реже устанавливаются постоянные фильтры и все более внедряются в практику съемные кава-фильтры.
Съемный фильтр устанавливают на срок до нескольких недель на время интенсивного лечения тромбоза или обширных оперативных вмешательств. При возникновении риска осложнений съемные фильтры могут извлекаться из вены. Извлечение кава-фильтра аналогично операции его установки.
Если же осложнений от установленного фильтра нет, а риск тромбоэмболии сохраняется, он может оставаться в организме постоянно.
Снижение смертности и осложнений у пациентов с установленным кава-фильтром – доказанный факт, на этот счет проводились соответствующие исследования.
Стоимость различных моделей кава-фильтров вместе с установкой колеблется от 25 до 70 тыс. рублей.
Видео: имплантация временного кава-фильтра