Нейробластома (код по МКБ-10 – С47) – это злокачественная эмбриональная опухоль, одна из наиболее распространенных экстракраниальных опухолей у детей. Нейробластома у детей характеризуется широким спектром клинических проявлений, способностью к ранней генерализации и заметно отличающимся прогнозом при локализованных и генерализованных формах у младенцев и детей старше 1 года. У детей в возрасте до 15 лет на долю нейробластомы приходится примерно 7% всех случаев рака.
Нейробластома – это онкологическое заболевание, поражающее детей раннего возраста. Это солидная опухоль из клеток нервной ткани, но она формируется вне головного мозга ребенка, в ганглиях – скоплениях функциональной нервной ткани вне ЦНС.
Нейробластома вызывается злокачественным обращением нервных клеток симпатической системы. Она характерна, в частности, очень изменчивым клиническим курсом, осложняющим определение прогноза. Есть случаи, как доброкачественных заболеваний, постепенного самопроизвольного исчезновения опухоли, так и злокачественной формы с ранним метастазированием.
Нейробластома иногда формируется до рождения ребенка, в пренатальном периоде.
Нейробластома – это одна из нейроэндокринных опухолей, т.е. является опухолью, вырабатывающей гормоны. Ее причина не выяснена, считается, что за ее развитие ответственна мутация в генах.
Надпочечник – это орган, расположенный над почкой, на ее верхней стороне. Он состоит из двух функциональных частей, а именно коры и костного мозга. Кора надпочечника и сердцевина производят разные гормоны, жизненно важные для организма. При нейробластоме надпочечника у детей их секреция нарушается.
В мозговом веществе надпочечников вырабатывается гормон адреналин, в основном используемый организмом в стрессовых ситуациях. Кора надпочечников производит:
В 50% случаев заболевание диагностируется у детей в возрасте до 2 лет, в 75% – в 4 года и в 90% – в 10 лет. У подростков и молодых людей болезнь возникает относительно редко. Еще реже проявляется нейробластома у взрослых (чаще встречается как эстезионейробластома).
В возрастной группе до 1 года нейробластома является наиболее распространенной злокачественной опухолью в целом. Частота заболевания у детей в 2 раза выше случаев острой лейкемии в этой возрастной группе. При исследовании аутопсического материала у детей в возрасте до 3 месяцев частота возникновения структур нейробластомы составляла 1:259, что примерно в 400 раз превышает описанную клиническую частоту. Это говорит о спонтанной инволюции или созревании у подавляющего большинства детей.
В группе риска находятся дети, в семье которых имели место случаи нейробластомы. Преимущественно причина формирования опухоли остается неопределенной.
Этиология болезни неизвестна. Опухоль происходит из клеток нервной системы, чаще всего из надпочечников и симпатических параспинальных ганглиев.
Симптоматология зависит от локализации первичной опухоли и степени заболевания.
Распространенные начальные признаки этой опухоли включают:
Также могут возникать боли в костях и суставах, вызывающие у ребенка постоянное беспокойство, плач, раздражительность. Если опухоль находится близко под поверхностью кожи, ее можно ощутить при пальпации.
В зависимости от локализации опухоли могут возникать различные симптомы. В частности, нейробластома головного мозга сопровождается:
При опухоли в спинном мозге возникают такие признаки, как:
При нейробластоме у детей симптомы также могут включать:
Нейробластома у детей 4 стадии (метастазы в кости, инфильтрация костного мозга) сопровождается симптомами, похожими на проявления лимфомы или лейкоза, в частности, болью в костях и суставах.
Почти 5% пациентов имеют паранеопластические признаки. К ним относятся:
Паранеопластические симптомы также включают острую миоклоническую энцефалопатию, связанную с аутоантителами. Она проявляется как синдром опсоклонуса-миоклонуса.
Признаки, связанные с локальным ростом опухоли, в основном зависят от локализации первичной опухоли.
Чаще всего первичные опухоли выявляются в брюшной полости (мозговое вещество надпочечников, симпатические параспинальные ганглии забрюшинного пространства и таза). Другие места включают симпатические параспинальные ганглии средостения и шеи.
Интраабдоминальные нейробластомы часто проявляются в виде увеличения живота и ощутимой резистентности.
Первые симптомы параспинально локализованной опухоли включают проявления компрессии спинного мозга; при медиастинальных и цервикальных опухолях может возникнуть синдром Хорнера.
Опухоли, исходящие из параспинальных структур часто распространяются через межпозвоночные отверстия, при визуализации образуют опухоль в форме песочных часов (т.н. dump-bell shape tumor).
Опухоль делится на 4 стадии:
Важно определить локализацию первичной опухоли или метастазы, целесообразность хирургического лечения или химиотерапии. В этих целях применяются:
Для выявления диссеминации используется специфический метод – сцинтиграфия с метаиодобензилгуанидином (MIBG), обозначенным I. Это аналог норэпинефрина, присутствующего во всех очагах нейробластомы.
Изменения в анализе крови выявляются только на поздних стадиях; в основном, диагностируется анемия. Опухолевые элементы в периферической крови не обнаруживаются даже при инфильтрации костного мозга.
Из биохимических показателей может быть высокой лактатдегидрогеназа (ЛДГ), ферритин. До 90% нейробластом вырабатывают избыточное количество катехоламинов, чьи производные (кислота ванилилминдальная, гомованилиновая) выводятся с мочой.
Опухолевая ткань исследуется, чтобы различить:
Приблизительно в 1-2% случаев нейробластом демонстрируется синдром танцующих глаз (трепетание глазного яблока). Этот синдром часто является начальным проявлением заболевания. Обычно он имеет место при локализованных, биологически благоприятных нейробластомах. После операции или другого лечения нейробластомы неврологические проявления могут не исчезнуть и потребовать дальнейшей терапии, а иногда появляются в близком будущем после удаления опухоли.
Кроме определения клинической стадии, необходимо принимать во внимание возраст ребенка, гистопатологический тип, наличие амплификации онкогена n-myc и обнаружение структурных или численных изменений в клетках нейробластомы.
Лечение нейробластомы отражает индивидуально определенную степень риска возможного неблагоприятного течения заболевания. Она оценивается по клиническим (клиническая стадия, возраст), биологическим (гистология, опухолевая плоидность) и генетическим прогностическим факторам (амплификация NMYC, 11q LOH, del 1p).
Терапевтические методы:
При быстром ухудшении неврологических проявлений делается попытка остановить рост и снизить давление на нервные структуры путем срочной химиотерапии. При хорошем реагировании можно избежать декомпрессии позвоночника (ламинэктомия или ламинотомия). Хотя она немедленно уменьшает неврологическое поражение, но угрожает нарушением развития детского позвоночника в дальнейшей жизни. Большинству пациентов впоследствии требуются стабилизационные операции.
Терапия начинается с интенсивной индукционной химиотерапии, за которой следуют:
Сегодня также применяется введение специфических антител против GD2, способствующих разрушению остаточных опухолевых клеток.
Локализованные нейробластомы излечиваются более чем в 90% случаев. Лечение детей с диссеминированной нейробластомой остается проблемой. Несмотря на усиление химиотерапии и включение всех доступных и эффективных методов, излечиваются только около 40% детей. Лечение этих нейробластом несет 40% риск развития поздних последствий интенсивной противоопухолевой терапии, включая риск развития вторичных опухолей. Не исключен рецидив.
В оценке различных проявлений нейробластомы, направлении в гемато-онкологический центр важна роль педиатра. Предупреждающими признаками являются:
В ходе онкологического лечения педиатр наблюдает за пациентом дома.
До 70% детей на момент постановки диагноза имеют обнаружимые метастазы, чаще всего в лимфоузлах, костях и костном мозге. Типичны для этой опухоли метастазы в печени, коже, орбите. Метастазы в орбиту могут проявляться гематомами и кровоподтеками век, выпячиванием и отклонениями глазных яблок (глаза енота – racoon eyes).
Осложнения, влияющие на выживаемость, могут выглядеть следующим образом:
Прогноз излечения зависит от степени риска; он варьируется от 95% для пациентов с низким риском, до 15-20% для пациентов с высоким риском. В целом, благоприятность прогноза и продолжительность жизни уменьшается с увеличением клинической стадии болезни. Но на него также влияют многие прогностические факторы в каждой стадии. На всех клинических этапах, более запущенных, чем локализованное заболевание, важную роль играет возраст пациента. Дети в возрасте до 1 года имеют лучший прогноз, чем представители старшей возрастной группы.
Разделение на группы риска:
Адренальная масса – это относительно распространенная проблема у новорожденных и младенцев. Каждый такой ребенок должен быть надлежащим образом осмотрен как клинически, так и с помощью ультрасонографического исследования. Также необходимы соответствующие лабораторные анализы.
С точки зрения заболеваемости, геморрагия как причина адренальной массы встречается в 20 раз чаще, чем нейробластома. Но ни один из доступных методов визуализации и лабораторных методов не может обеспечить 100% специфичность между этими различными клиническими субъектами. Характер заболевания более очевиден в динамике изменений – либо в размере, либо в эхогенности ткани с течением времени.
Состояние плода и адренальную патологию следует контролировать в основном с помощью УЗИ; метод 1-го выбора – МРТ матери и плода. Согласно текущим рекомендациям, обнаружение патологии у плода не является показанием к аборту; если во время родов из-за ее размера отсутствует проблема в прохождении через родовые пути, нет никаких оснований для проведения кесарева сечения.
Оставить комментарий