НПВП гастропатия: причины, лечение и прогноз

НПВП-гастропатия характеризуется патологическими трансформациями слизистой желудка, причиной которых является продолжительное употребление противовоспалительных нестероидных лекарственных препаратов. Для НПВП-гастропатии характерно отсутствие или слабая выраженность симптоматики заболевания.

Что такое НПВП-гастропатия

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства считаются самыми востребованными препаратами, которые применяются для лечения воспаления и снятия болевых ощущений. В последнее время применение такого вида препаратов возросло в несколько раз. В связи с этим выросло и количество пациентов, имеющих повреждения слизистой желудка вследствие длительного употребления этого типа лекарств. НПВП-гастропатия диагностируется у трети пациентов, принимающих НПВП продолжительное время.

Принимают нестероидные противовоспалительные препараты обычно пациенты с ревматоидным артритом, также с такими патологиями, как: остеохондроз¸ подагра, остеоартроз и другими болевыми синдромами хронического характера.

Медицинский термин «НПВП-гастропатия» был введен для того, чтобы отличать классическое поражение слизистой органа от специфического поражения оболочки желудка при длительном употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов.

Областью поражения является чаще верхний отдел ЖКТ, а не 12-ти перстная кишка. При обследовании выявляются диффузные эрозии, эритемы, микрокровотечения, кратерообразные язвы.

Причины возникновения НПВП-гастропатии

Гастропатия данного типа возникает после длительного, непрерывного лечения нестероидными лекарственными средствами на протяжении 4 и более недель. Кроме этого, имеются дополнительные факторы, которые повышают риск возникновения заболевания. К ним можно отнести:

1. Пожилой возраст. Вследствие возрастных трансформаций ЖКТ возрастает и риск развития патологии в процессе приема НПВП.
2. Наличие в анамнезе язвенной болезни. Прием лекарств оказывает негативное воздействие на слизистую желудка, вызывая появление повторных эрозивных изменений. Присутствие бактерии Хеликобактер пилори усугубляет протекание болезни.
3. Превышение дозировки употребляемых нестероидных препаратов или совместный прием нескольких видов лекарств данного типа. При комбинированном приеме препаратов побочные эффекты увеличиваются. Максимальный риск формирования гастропатии наблюдается на первом месяце приема медикаментов. Это объясняется периодом адаптации организма к воздействию НПВП.
4. Наличие сопутствующих патологий – артериальная гипертензия, ишемическое заболевание сердца и прочие.
5. Употребление НПВП в сочетании с препаратами другого направления. Применение НПВП с глюкокортикостероидами повышает риск формирования патологии. Употребление НПВП на фоне терапии антикоагулянтами увеличивает риск возникновения эрозивного кровотечения.
6. Женский пол. Женщины чаще употребляют нестероидные препараты. Их применение происходит при менструальных болях, головной боли на фоне стресса и усталости.
7. Наличие вредных привычек. Употребление алкоголя и злоупотребление курением оказывают губительное воздействие на гастродуоденальную слизистую, провоцируя ее раздражение и последующее воспаление.

Эти негативные зависимости в совокупности с употреблением НПВП увеличивают риск возникновения эрозивно-язвенных изменений.

Риск появления заболевания оценивается, принимая во внимание количество факторов риска у больного, который принимает НПВП. Существует 3 степени риска:

1. Высокая степень риска характеризуется наличием двух и более факторов, предрасполагающих к формированию НПВП-гастропатии и/или наличием осложненной язвы в анамнезе. В данном случае больным дается рекомендация избегать приема НПВП или употреблять их в минимальной дозировке в сочетании с протекторными препаратами.
2. Умеренная. Данное состояние обозначено наличием 1-2 факторов риска, есть присутствие неосложненной язвы в анамнезе. Прием НПВП сочетается с протекторной терапией.
3. Низкая. Здесь подразумевается отсутствие факторов риска. В данном случае больные не нуждаются в назначении препаратов для профилактики.

НПВП-ассоциированная гастропатия возникает не у всех пациентов, принимающих препараты. Некоторые могут продолжительное время принимать препараты этой группы лекарств без большого вреда для здоровья.

Механизм развития болезни

Главным механизмом, который способствует повреждению слизистой, считается блокада фермента циклооксигеназы. Данный фермент представлен двумя изомерами — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. С первым из них и связано побочное воздействие НПВП.

Блокада ЦОГ-2 объясняет противовоспалительный и анальгезирующий эффект, что считается основанием для применения данных лекарств в ревматологии и неврологии.

Снижение секреции ЦОГ-1 ведет к уменьшению выработки простагландинов в слизистой органа, что способствует росту агрессивности желудочного сока и снижению функциональности местных факторов защиты.

При продолжительном употреблении НПВП активизируется перекисное окисление липидов, и происходит накопление в тканях свободных радикалов, начинается подавление синтеза оксида азота, что дополнительно имеет немаловажное значение в развитии гастропатии.

Симптомы заболевания

Клинические проявления НПВП-гастропатии бывают разными. В половине случаев заболевание не имеет симптоматики, а диагностирование ее происходит только на этапе возникновения осложнений.

В прочих случаях возникают следующие симптомы: тошнота, болезненные ощущения и тяжесть в области эпигастрия, уменьшение аппетита, метеоризм, изменение частоты стула – диарея или запоры.

Болевые ощущения чаще возникают в ночное время суток. Часто можно наблюдать несоответствие итогов исследования методом эндоскопии клинической картине заболевания.

У некоторых больных наблюдаются множественные изъязвления слизистой пищеварительного органа при отсутствии болевых ощущений, и, наоборот, при выраженной симптоматике могут отсутствовать эндоскопические изменения слизистой.

Бессимптомные формы НПВП-гастропатии часто начинаются с клиники желудочно-кишечного кровотечения, может появиться рвота в виде кофейной гущи и черный стул. Это происходит в сопровождении гемодинамических расстройств с гипоксией и сбоем в кровоснабжении жизненно важных органов. Подобные больные часто поздно обращаются за медицинской помощью и принимают далее НПВП на фоне кровотечения, это еще больше усугубляет ситуацию.

Постановка диагноза

Из-за множества вариантов проявления патологии и расхождений в эндоскопической и клинической картине патологии диагностирование НПВП-гастропатии может вызвать значительные трудности. После осмотра специалиста (гастроэнтеролога), выяснения анамнеза, выявления симптоматики врач может выявить связь между развитием патологии и употреблением НПВП-препаратов.

Следующим этапом диагностирования является назначение следующих инструментальных методов исследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия. Этот метод определяет место расположения и интенсивность протекания патологического процесса, число изъязвлений и общее состояние слизистой ЖКТ. Также в процессе исследования проводят биопсию язв и эрозий.
2. Рентгенография желудка с контрастированием. Она применяется в случае невозможности проведения ЭГДС.

Среди лабораторных методов исследования, которые играют второстепенную роль в диагностировании, можно выделить следующие:

• анализ кала на наличие скрытой крови;
• тесты на определение присутствия бактерии (ПЦР, ИФА, исследование биоптатов и прочее);
• рН-метрия. Дает возможность определить кислотность желудочного сока и диагностировать агрессивные факторы риска.

Дифференциальная диагностика НПВП-гастропатии проводится с язвой желудка. Также проводят дифференцированную диагностику с синдромом Золлингера-Эллисона, со злокачественными патологиями желудка.

Для исключения патологии со стороны поджелудочной железы, печени, желчного пузыря делают УЗИ брюшины.

МРТ или КТ назначают для уточнения диагноза в качестве дополнительного исследования.

Лечение заболевания

Терапия НПВП-индуцированных гастропатий состоит из коррекции НПВП-терапии, эпителизации эрозивно-язвенного дефекта, предупреждения осложнений болезней.

Клинические рекомендации на первом этапе состоят из отмены приема нестероидного противовоспалительного препарата. Также при возможности пациенту рекомендуют прием блокаторов Н2-рецепторов 2 и 3 поколений.

Когда отмена приема НПВП невозможна по каким-либо причинам, пациенту назначают индивидуальную схему лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) – «Лансопразол», «Омепразол», «Рабепразол», «Пантопразол». Лечение проводится в течение 1-2 месяцев непрерывно.

Также в лечении применяют аналоги простагландинов E1 («Мизопростол», «Энпростил»), обладающие цитопротекторным действием, увеличивая синтез слизи в желудке.

Дополнительно принимаются гастропротекторы («Де-нол») и обволакивающие средства («Фосфалюгель»).

При наличии Хеликобактер пилори назначают эрадикационную терапию препаратами антибактериального направления.

Когда возникают осложнения, выполняют хирургическое вмешательство. Чтобы остановить кровотечение, проводят эндоскопические гемостатические манипуляции и одновременное парентеральное введение коагулянтов. При обширном кровотечении, прободении язвы, больших язвенных дефектах делают иссечение и ушивание дефекта, гастроэнтеростомию, резекцию желудка.

Осложнения патологии

Самым частым осложнением НПВП-гастропатии считается развитие кровотечения из язвенных дефектов. Это состояние при отсутствии адекватного лечения может привести к появлению геморрагического шока и в дальнейшем – к летальному исходу.

Перфорация язвы опасна тем, что при попадании содержимого желудка в полость брюшины может начаться перитонит. При проникновении токсинов в кровоток может развиться интоксикация организма, продолжительное течение перитонита чревато возникновением сепсиса, тогда потребуется хирургическая операция.

Прогноз

При правильном приеме НПВП, своевременном определении факторов риска и проведении профилактики гастропатии прогноз патологии довольно благоприятный.

Профилактика патологии

Профилактика данного заболевания состоит из следующих рекомендаций, включающих уменьшение количества факторов риска:

• Прием лекарственных препаратов в минимально возможных эффективных дозах и по возможности коротким курсом.
• Применение схемы приема, где предусмотрено избегание одновременного приема НПВП двух и более видов одной группы.
• Употребление лекарств после приема пищи.
• Совершенствование медикаментозных видов НПВП: ректальные суппозитории, растворы для парентерального введения, пластыри (снижают риск появления гастропатии в 2 первые недели терапии).
• Профилактический прием антисекреторных препаратов.